Retorno ao esporte após lesão do LCA

O assunto da semana diz respeito a um tema muito frequente na medicina do esporte: o retorno após reconstrução do LCA. Será que os critérios utilizados são adequados para que o atleta retorne ao seu esporte com segurança? Um simples teste isocinético com resultados dentro dos padrões da normalidade, associado à estabilidade articular, é o suficiente para afirmarmos que o atleta retorna ao esporte sem um risco aumentado de novas lesões?

Seria muito bom se as coisas fossem tão simples, tudo preto no branco. Infelizmente não são. Cada vez mais percebemos que ainda há muito o que aprender na campo da reabilitação. A experiência clínica e estudos científicos nos mostram que, mesmo quando um atleta apresenta os critérios clássicos para o retorno ao esporte após reconstrução do LCA, o risco de novas lesões é muito alto.

Mas o que, então, devemos fazer para minimizar os riscos?

A verdade é que estamos longe de conhecer tudo que funciona (e o que não funciona) para a prevenção de novas lesões. A notícia boa é que a ciência está mostrando novidades que merecem ser testadas, em especial as relacionadas com a biomecânica dos atletas.

Estudos contemporâneos têm demonstrado que alterações proximais (tronco, pelve e quadril) podem estar intimamente relacionadas com lesões do joelho. Recentemente foi evidenciado que, no momento que atletas com reconstrução do LCA são liberados para retorno ao esporte, existem alterações biomecânicas do quadril contralateral devido ao desequilíbrio de carga ( na tentativa instintiva de “poupar” o joelho operado). Estas alterações levam ao desalinhamento do membro e sobrecarga de diversas estruturas do joelho, entre elas o LCA. Este é um potencial motivo para a alta incidência de rupturas contralaterais após o retorno ao esporte.

Desta forma, a rotação interna e adução dinâmica do quadril durante a fase de apoio, especialmente em saltos e mudanças de direção, deve ser considerada com mais atenção antes do retorno ao esporte após lesões do LCA. Isto porque estas duas variáveis, associadas ao desequilíbrio de carga entre os membros, assim como as alterações de equilíbrio podem ser importantes preditores para uma nova lesão ligamentar.

Rotação Interna e Valgo Dinâmico do quadril devem ser corrigidos.

É evidente que há muito a ser descoberto nessa área, por outro lado, vivemos um momento em que novos paradigmas começam a ser firmados. Não podemos ignorar novos modelos que começam a surgir, mas sim, temos que considerá-los de forma crítica pois possivelmente se firmarão como modus operandi num futuro próximo.

Boa noite amigos do Sports Medicine Brasil! Para o post desta semana convidamos Gustavo Nakaoka, um colega que vem deixando importantes contribuições nos comentários que faz no blog. Seguem as palavras de nosso amigo:

LCA: Operar ou não?

A cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA) é, nos dias de hoje, uma das mais estudadas na ortopedia, mesmo assim ainda é muito difícil identificar quais indivíduos são candidatos (ou não) para a ligamentoplastia.

A lesão do LCA apresenta efeitos potencialmente deletérios no que diz respeito à função muscular, cinemática, estabilidade articular e propriocepção do joelho.

A abordagem terapêutica desta lesão pode ser feita de duas maneiras: conservadora e cirúrgica. Contudo, ainda não há consenso na literatura sobre qual tratamento possibilita um melhor resultado funcional.

Antigamente os trabalhos apontavam resultados ruins no tratamento conservador, reforçando a preferência pela intervenção cirúrgica. Com isso, ainda hoje a grande maioria dos médicos indica a reconstrução do LCA principalmente para pacientes que desejam praticar atividades físicas em alto nível, isso porque a taxa de indivíduos operados que retornam ao esporte é alta e também crê-se que esportes com gestos como saltos, movimentos de pivô e mudanças súbitas de direção inevitavelmente resultariam em instabilidade articular em um joelho deficiente do LCA.

Sendo assim, o objetivo primário da ligamentoplastia é promover estabilidade articular e retorno seguro do paciente ao nível de atividade desejada, contudo, poucos estudos mostram que a reconstrução do LCA efetivamente reestabelece a estabilidade dinâmica do joelho, ou mesmo permite retorno total às atividades praticadas antes da ruptura, na maioria dos indivíduos.

Pessoas com deficiência nesse ligamento que apresentam instabilidade articular dinâmica e incapacidade de retornar às suas atividades prévias à lesão são denominadas “noncopers”. Porém, alguns aparentemente são capazes de estabilizar seus joelhos dinamicamente mesmo em esportes que demandem gestos como o pivoteamento, tais indivíduos são denominados “copers”, uma vez que conseguem retornar às suas atividades pré-lesão sem episódios de falseio e, sendo assim, não necessitariam passar pelo procedimento cirúrgico. Ainda há uma terceira categoria, na qual encontra-se a maioria das pessoas com deficiência do LCA, a dos “adapters”. Nela se encaixam indivíduos com lassidão acima de 3mm (se comparada ao membro contralateral) durante o exame inicial e são aptos a evitar episódios de instabilidade ao mudarem hábitos e níveis de atividade.

Pesquisas mostram que, com o devido trabalho de fortalecimento e treino sensório-motor, pessoas com ruptura do LCA apresentam bom prognóstico a curto e médio prazo, entretanto tais indivíduos tendem a diminuir seus níveis de atividade após a lesão. Também existem trabalhos apontando que de 19 – 82% das pessoas que passaram pelo tratamento conservador da lesão do LCA conseguem retornar à prática esportiva no nível pré-lesão e que de 8 a 82% dos que realizam a ligamentoplastia e tratamento pós-operatório retornam no mesmo nível.

Atualmente, diversos grupos de pesquisa fazem acompanhamentos constantes em indivíduos elegíveis ou não para o tratamento conservador que, após separados nos grupos “copers”, “noncopers” e “potencial copers” (indivíduos que podem, com o devido treinamento retornar às atividades sem necessidade de cirurgia), são submetidos ao tratamento adequado. Tais grupos, após follow ups que chegam a 15 anos, sugerem que um nível satisfatório de atividade pode ser alcançado com alterações das atividades de vida diária e reabilitação neuromuscular adequada, diminuindo assim a necessidade da ligamentoplastia; além de um grupo mostrar uma tendência de “potencial copers”, após tratamento conservador, obterem sucesso no retorno às atividades esportivas sem apresentar episódios de instabilidade ou diminuição funcional em 72% dos casos.

Sendo assim, ainda não existe consenso em como identificar indivíduos elegíveis ou não para o tratamento conservador ou ligamentoplastia o que diminuiria consideravelmente as consequências deletérias de um tratamento mal indicado.

Gustavo B. Nakaoka

Fisioterapeuta

Especialista em Fisioterapia Musculoesquelética pela ISCM-SP

Especializando em Fisiologia do Exercício e Biomecânica do Aparelho Locomotor pelo IOT - HC FMUSP

Referências:

1. Kaplan Y. Identifying individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee as copers and noncopers: a narrative literature review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):758-66.

2. Snyder-Mackler L, Risberg MA. Who needs ACL surgery? An open question. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):707-7.