Protocolos de obtenção do VO2max e novas evidências para a Teoria do Governo Central de Fadiga.

Olá leitores do blog, inicio minha colaboração falando sobre um editorial do British Journal of Sports Medicinede janeiro deste ano que chama a atenção para o artigo "Conventional testing methods produce submaximal values of maximum oxygen consumption" publicado no mesmo fascículo e aproveita para discutir a importância deste e de outros recentes artigos para a Teoria do Governo Central de Fadiga.

No trabalho citado foi testada a hipótese de que o platô de consumo de oxigênio em um protocolo incremental poderia não representar o consumo máximo de oxigênio e ser apenas um fenômeno inconstante que poderia ocorrer inclusive no exercício submáximo.

Para isso desenvolveram um protocolo reverso decremental, definido em função de um teste incremental convencional, devido à hipótese de que caso haja algum mecanismo biológico central que leve a cessação antecipatória do esforço, esse poderia ser atenuado se o sujeito tivesse a noção de que o teste ficaria progressivamente mais fácil à medida que se prolongasse.

26 sujeitos participaram e cada um executou um total de 5 testes. Os 2 testes iniciais foram incrementais para familiarização e para obtenção do VO2max, respectivamente com estágio inicial de 9km/h e aumento de 1km/h/min. Utilizou-se ainda de um teste de verificação supra-máximo 15 minutos após estes 2 primeiros testes, para avaliar o surgimento do platô de oxigênio. A partir daí os sujeitos foram randomizados em 2 grupos. O grupo controle executaria mais 3 testes incrementais e o grupo reverso realizou 2 testes decrementais e encerrou com um último teste incremental.

Para o protocolo decremental utilizou-se como estágio inicial uma velocidade 1km/h superior a do último estágio alcançado no teste incremental, com duração de 1 minuto. Em seguida a velocidade foi reduzida 1km/h e mantida por 30s. Após isso foram feitas reduções de 0,5 km/h que foram mantidas por 30, 45, 60, 90 e 120 s, respectivamente.

Não houve diferença significativa no VO2max entre os grupos controle e do protocolo reverso. Também não houve diferença significativa entre o VO2max dos 5 testes para o grupo incremental. Já no grupo do protocolo reverso, houve um aumento significativo de 4,4% durante o protocolo reverso, que curiosamente e de maneira inesperada, se manteve durante o teste incremental final, apesar de não haver diferenças na performance. Vale ressaltar que este aumento ocorreu inclusive em sujeitos que haviam previamente feito platô de consumo de O2 no protocolo incremental e no teste de verificação supra-máximo, fortalecendo a hipótese de que este não necessariamente significa consumo máximo.

Finalizo recomendando também a leitura do artigo “A new VO2max protocol allowing self-pacing in maximal incremental exercise” que utilizou um protocolo auto-regulado em cicloergômetro com 5 estágios progressivos de 2 minutos cada, com a percepção de esforço fixada para cada estágio em Borg 11, 13, 15, 17 e 20. Desta maneira, cabia ao sujeito determinar o ritmo baseado na sua percepção. Foram obtidos resultados superiores ao do teste incremental convencional.

Tais achados vêm para corroborar com a teoria de que existem mecanismos centrais ainda não claramente conhecidos que provavelmente se manifestam de maneira antecipatória. Com certeza ainda vamos ouvir falar bastante a respeito com os trabalhos que estão por vir.

João Antônio Jr, médico do esporte pela USP

Efeitos em longo prazo do exercício excêntrico na tendinopatia de Aquiles

Olá amigos do Sports Medicine Brasil, o post dessa semana é sobre um assunto muito prevalente em medicina do esporte: tendinopatia da porção média do tendão de Aquiles. O volume de março do British Journal of sports Medicine traz um follow-up de 5 anos de pacientes com esta doença.

O estudo mostra os resultados de seguimento 5 anos após protocolo de três meses de exercícios excêntricos (protocolo de Alfredson). Nos 46 pacientes (58 tendões) analisados o escore VISA-A teve uma melhora significativa de 49.2 para 83.6, sendo que 39.7% dos pacientes apresentavam-se completamente sem dor. A satisfação subjetiva obteve 50% de “bons” ou “excelentes”.

Após os três meses de protocolo excêntrico 48% dos pacientes se sujeitou a terapias alternativas (ex: massagens, terapia de onda de choque, cirurgia, acupuntura, imobilização, anti-inflamatórios, etc), sendo que 21,4% destes estavam livre de dor no follow-up de 5 anos. O grupo que não buscou terapias alternativas apresentou 56,7% de assintomáticos após os 5 anos.

Embora dor leve possa permanecer em alguns casos, os resultados deste seguimento em longo prazo sobre os efeitos de três meses de exercício excêntrico na tendinopatia crônica de Aquiles mostram melhora persistente e progressiva após 5 anos. Possivelmente a manutenção sistemática dos exercícios durante alguns dias por semana possa desempenhar um importante papel no tratamento de sintomas residuais e prevenção de recorrências.

Pontos – Chave:

• A tendinopatia da porção média do Aquiles é muito prevalente nos esportes.

• O protocolo de exercícos excêntricos de Alfredson é o tratamento de primeira linha.

• Os efeitos benéficos deste protocolo mantém-se mesmo após 5 anos de seu término.

A musculação pode melhorar o seu alongamento?

Olá amigos do Sports Medicine Brasil, neste post discutiremos um dos assuntos mais polêmicos na medicina do esporte e do treinamento esportivo: os alongamentos.

Poucos assuntos são tão controversos quanto os alongamentos quando falamos de exercício, reabilitação ou esporte. Por isso escolhemos o artigo “Resistance Training vs Static Stretching: Effects in Flexibility and Strength” para este post. O objetivo do artigo publicado no Journal of Strength and Conditioning Research é comparar ganhos de flexibilidade obtidos com os treinamentos de força e alongamento.

Para o estudo os sujeitos foram divididos em um grupo que realizou treinamento de força em amplitude completa do movimento e outro grupo que fez alongamentos passivos. O treinamento de ambos os grupos durou 5 semanas e o estudo ainda contou com um grupo controle, que não realizou treinamento de força ou alongamento.

Após as cinco semanas de treinamento, houve melhora semelhante de flexibilidade entre o grupo que realizou alongamentos e o grupo que realizou treinamento resistido. Estes resultados sugerem que o treinamento com pesos, quando realizado em amplitude de movimento completa, pode gerar melhora da amplitude de movimento de magnitude semelhante a obtida por um programa de exercícios de alongamento.

Os resultados são importantes pois sugerem que um programa de treinamento resistido bem elaborado pode otimizar o tempo de treino uma vez que atua na força e flexibilidade. Como o estudo teve duração de apenas cinco semanas, é prudente investigar as adaptações em longo prazo antes de dar recomendações a favor ou contra o treinamento específico de alongamentos.

Boa noite amigos do Sports Medicine Brasil! Para o post desta semana convidamos Gustavo Nakaoka, um colega que vem deixando importantes contribuições nos comentários que faz no blog. Seguem as palavras de nosso amigo:

LCA: Operar ou não?

A cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA) é, nos dias de hoje, uma das mais estudadas na ortopedia, mesmo assim ainda é muito difícil identificar quais indivíduos são candidatos (ou não) para a ligamentoplastia.

A lesão do LCA apresenta efeitos potencialmente deletérios no que diz respeito à função muscular, cinemática, estabilidade articular e propriocepção do joelho.

A abordagem terapêutica desta lesão pode ser feita de duas maneiras: conservadora e cirúrgica. Contudo, ainda não há consenso na literatura sobre qual tratamento possibilita um melhor resultado funcional.

Antigamente os trabalhos apontavam resultados ruins no tratamento conservador, reforçando a preferência pela intervenção cirúrgica. Com isso, ainda hoje a grande maioria dos médicos indica a reconstrução do LCA principalmente para pacientes que desejam praticar atividades físicas em alto nível, isso porque a taxa de indivíduos operados que retornam ao esporte é alta e também crê-se que esportes com gestos como saltos, movimentos de pivô e mudanças súbitas de direção inevitavelmente resultariam em instabilidade articular em um joelho deficiente do LCA.

Sendo assim, o objetivo primário da ligamentoplastia é promover estabilidade articular e retorno seguro do paciente ao nível de atividade desejada, contudo, poucos estudos mostram que a reconstrução do LCA efetivamente reestabelece a estabilidade dinâmica do joelho, ou mesmo permite retorno total às atividades praticadas antes da ruptura, na maioria dos indivíduos.

Pessoas com deficiência nesse ligamento que apresentam instabilidade articular dinâmica e incapacidade de retornar às suas atividades prévias à lesão são denominadas “noncopers”. Porém, alguns aparentemente são capazes de estabilizar seus joelhos dinamicamente mesmo em esportes que demandem gestos como o pivoteamento, tais indivíduos são denominados “copers”, uma vez que conseguem retornar às suas atividades pré-lesão sem episódios de falseio e, sendo assim, não necessitariam passar pelo procedimento cirúrgico. Ainda há uma terceira categoria, na qual encontra-se a maioria das pessoas com deficiência do LCA, a dos “adapters”. Nela se encaixam indivíduos com lassidão acima de 3mm (se comparada ao membro contralateral) durante o exame inicial e são aptos a evitar episódios de instabilidade ao mudarem hábitos e níveis de atividade.

Pesquisas mostram que, com o devido trabalho de fortalecimento e treino sensório-motor, pessoas com ruptura do LCA apresentam bom prognóstico a curto e médio prazo, entretanto tais indivíduos tendem a diminuir seus níveis de atividade após a lesão. Também existem trabalhos apontando que de 19 – 82% das pessoas que passaram pelo tratamento conservador da lesão do LCA conseguem retornar à prática esportiva no nível pré-lesão e que de 8 a 82% dos que realizam a ligamentoplastia e tratamento pós-operatório retornam no mesmo nível.

Atualmente, diversos grupos de pesquisa fazem acompanhamentos constantes em indivíduos elegíveis ou não para o tratamento conservador que, após separados nos grupos “copers”, “noncopers” e “potencial copers” (indivíduos que podem, com o devido treinamento retornar às atividades sem necessidade de cirurgia), são submetidos ao tratamento adequado. Tais grupos, após follow ups que chegam a 15 anos, sugerem que um nível satisfatório de atividade pode ser alcançado com alterações das atividades de vida diária e reabilitação neuromuscular adequada, diminuindo assim a necessidade da ligamentoplastia; além de um grupo mostrar uma tendência de “potencial copers”, após tratamento conservador, obterem sucesso no retorno às atividades esportivas sem apresentar episódios de instabilidade ou diminuição funcional em 72% dos casos.

Sendo assim, ainda não existe consenso em como identificar indivíduos elegíveis ou não para o tratamento conservador ou ligamentoplastia o que diminuiria consideravelmente as consequências deletérias de um tratamento mal indicado.

Gustavo B. Nakaoka

Fisioterapeuta

Especialista em Fisioterapia Musculoesquelética pela ISCM-SP

Especializando em Fisiologia do Exercício e Biomecânica do Aparelho Locomotor pelo IOT - HC FMUSP

Referências:

1. Kaplan Y. Identifying individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee as copers and noncopers: a narrative literature review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):758-66.

2. Snyder-Mackler L, Risberg MA. Who needs ACL surgery? An open question. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):707-7.

Avaliação da Síndrome Compartimental

Esta semana nosso post em medicina do esporte trata de um assunto pouco elucidado, a investigação da síndrome compartimental crônica relacionada ao exercício (CECS). O British Journal of Sports Medicine do mês de setembro publicou um artigo sobre avaliação minimamente invasiva da CECS. Neste artigo os autores australianos Hislop e Batt expõe o problema de não haver um protocolo universalmente aceito para avaliação da CECS, e de não haver um consenso de como devemos realizar esta avaliação.

No artigo os autores sugerem que devemos evitar inserções desnecessárias de agulhas. Apesar de, em mãos experientes, o índice de complicações ser baixo, o exame é invasivo e não está livre destas. Algumas são importantes, como infecções, lesões neurovasculares e risco de sindrome compartimental aguda necessitando de fasciotomia de urgência. Portanto, na opinião dos autores, qualquer protocolo que limite a inserção de agulhas deve ser promovido.

Sobre a avaliação em casos com sintomas bilaterais, que correspondem a 75 a 90% dos casos, o artigo advoga pelo teste apenas na perna mais sintomática. Assim, se o teste for positivo e o paciente apresentar clínica compatível no membro contralateral, considera-se o caso como bilateral. Os autores também são contra a avaliação da pressão em diversos compartimentos pois os pacientes geralmente apresentam clínica em apenas um, ou no máximo dois, compartimentos. Da mesma forma o artigo recomenda que não utilizemos medições pré-exercício pois sabe-se que a pressão compartimental de repouso é entre 0 e 8 mmHg, e para a aferição em repouso são necessárias inserções extras.

Na falta de um protocolo consagrado, o uso de testes menos invasivos é algo que deve ser considerado. Por outro lado existem autores que recomendam protocolos mais invasivos, inclusive um destes protocolos foi publicado no mesmo volume do Britsh Journal of Sports Medicine.

Clinical Sports Medicine

Em conversa recente que tive com alguns estudantes de medicina interessados na medicina do esporte, percebi que pode ser muito difícil que eles tenham acesso a importantes fontes bibliográficas. Isso acontece por dois motivos principais: primeiro por não serem apresentados a estas fontes e, segundo, pelo fato dos principais livros de medicina do esporte dificilmente serem encontrados nas livrarias de nosso país. Ou seja, a maior parte dos estudantes desconhece a existência destes livros, e os poucos que conhecem precisam importá-los sem ao menos terem a possibilidade de folheá-los antes.

Pensando nisso resolvi escrever um pouco sobre um livro australiano muito bom, que contempla os principais assuntos da especialidade: Clinical Sports Medicine, de Peter Brukner e Karim Khan.

Este livro é muito interessante para médicos do esporte por inúmeros motivos:

• É bastante abrangente.

• Apresenta o que há de mais atual na medicina do esporte baseada em evidências.

• Discute detalhadamente o tratamento clínico das afecções relacionadas à medicina do esporte.

• A abordagem das afecções musculoesqueléticas é feita pelos sintomas e não pela lesão, o que o torna mais próximo da realidade prática (vejam o índice abaixo).

• Visual agradável e convidativo, tornando a leitura fácil e prazerosa.

É um bom livro para aprender medicina do esporte, lendo-o do início ao fim. Também é muito prático (exceto pelo peso) para usar como fonte de consulta de dúvidas específicas. Na minha opinião é um livro que todo médico do esporte deve conhecer.

Índice:

Sports injuries

Pain: where is it coming from?

Beware: conditions masquerading as sports injuries

Biomechanics of common sporting injuries

Principles of injury prevention

Recovery

Principles of diagnosis: clinical assessment

Principles of diagnosis: investigations including imaging

Treatments used for musculoskeletal conditions: more choices and more evidence

Core stability

Principles of rehabilitation

Sports concussion

Headache

Facial injuries

Neck pain

Shoulder pain

Elbow and arm pain

Wrist, hand and finger injuries

Thoracic and chest pain

Low back pain

Buttock pain

Acute hip and groin pain

Longstanding groin pain

Anterior thigh pain

Posterior thigh pain

Acute knee injuries

Anterior knee pain

Lateral, medial and posterior knee pain

Shin pain

Calf pain

Pain in the achilles region

Acute ankle injuries

Ankle pain

Foot pain

The patient with longstanding symptoms

Maximizing sporting performance: nutrition

Maximizing sporting performance: to use or not to use supplements?

Maximizing sporting performance: psychology principles for clinicians

The younger athlete

Women and activity-related issues across the lifespan

The older person who exercises

The disabled athlete

Sport and exercise-associated emergencies: on-site management

Cardiovascular symptoms during exercise

Respiratory symptoms during exercise

Gastrointestinal symptoms during exercise

Diabetes mellitus

The athlete with epilepsy

Joint-related symptoms without acute injury

Common sports-related infections

The tired athlete

Exercise in the heat

Exercise at the extremes of cold and altitude

Exercise prescription for health

The preparticipation physical evaluation

Screening the elite athlete

Providing team care

Traveling with a team

Medical coverage of endurance events

Drugs and the athlete

Ethics and sports medicine