O assunto da semana diz respeito a um tema muito frequente na medicina do esporte: o retorno após reconstrução do LCA. Será que os critérios utilizados são adequados para que o atleta retorne ao seu esporte com segurança? Um simples teste isocinético com resultados dentro dos padrões da normalidade, associado à estabilidade articular, é o suficiente para afirmarmos que o atleta retorna ao esporte sem um risco aumentado de novas lesões?
Seria muito bom se as coisas fossem tão simples, tudo preto no branco. Infelizmente não são. Cada vez mais percebemos que ainda há muito o que aprender na campo da reabilitação. A experiência clínica e estudos científicos nos mostram que, mesmo quando um atleta apresenta os critérios clássicos para o retorno ao esporte após reconstrução do LCA, o risco de novas lesões é muito alto.
Mas o que, então, devemos fazer para minimizar os riscos?
A verdade é que estamos longe de conhecer tudo que funciona (e o que não funciona) para a prevenção de novas lesões. A notícia boa é que a ciência está mostrando novidades que merecem ser testadas, em especial as relacionadas com a biomecânica dos atletas.
Estudos contemporâneos têm demonstrado que alterações proximais (tronco, pelve e quadril) podem estar intimamente relacionadas com lesões do joelho. Recentemente foi evidenciado que, no momento que atletas com reconstrução do LCA são liberados para retorno ao esporte, existem alterações biomecânicas do quadril contralateral devido ao desequilíbrio de carga ( na tentativa instintiva de “poupar” o joelho operado). Estas alterações levam ao desalinhamento do membro e sobrecarga de diversas estruturas do joelho, entre elas o LCA. Este é um potencial motivo para a alta incidência de rupturas contralaterais após o retorno ao esporte.
Desta forma, a rotação interna e adução dinâmica do quadril durante a fase de apoio, especialmente em saltos e mudanças de direção, deve ser considerada com mais atenção antes do retorno ao esporte após lesões do LCA. Isto porque estas duas variáveis, associadas ao desequilíbrio de carga entre os membros, assim como as alterações de equilíbrio podem ser importantes preditores para uma nova lesão ligamentar.
Rotação Interna e Valgo Dinâmico do quadril devem ser corrigidos.
É evidente que há muito a ser descoberto nessa área, por outro lado, vivemos um momento em que novos paradigmas começam a ser firmados. Não podemos ignorar novos modelos que começam a surgir, mas sim, temos que considerá-los de forma crítica pois possivelmente se firmarão como modus operandi num futuro próximo.
5 comentários:
E na ruptura do enxerto? Você acredita que estes mesmos fatores podem estar relacionados ou seria muito mais por fatores intrínsecos do enxerto e da técnica realizada? Abraço
Com certeza, os critérios de alta ainda devem ser melhorados, apenas a dinamometria e um KT-1000 não mostram o quanto um joelho vai ou não responder devidamente em um gesto esportivo... Porém, atualmente, os principais critérios de alta são estes testes associados a questionários e os famosos "testes de campo" para vermos como os atletas respondem em situações de jogo de modo gradativo.
De fato, o valgo dinâmico é um fator que pode levar os pacientes a apresentarem quadros dolorosos mesmo após a reabilitação do LCA. Se pensarmos um pouco à frente, um atleta com a fraqueza dos rotadores laterais e abdutores do quadril com certeza estarão mais sujeitos a apresentarem recidivas da lesão ou mesmo quadros novos, como o caso da síndrome da dor femoro-patelar.
A SDFP não ocorre apenas em mulheres e é muito comum em pessoas que passaram por um processo de reabilitação sem o devido cuidado o trabalho da musculatura do tronco e do quadril, sem um trabalho que vise sanar o quadro de inibição artrogênica do quadríceps e com uma reabilitação sensório-motora insuficiente. De qualquer modo, não é necessário ter acesso a avaliação cinemática para ter noção de o quanto o valgo dinâmico ainda deve melhorar, relatos diários do paciente e uma boa observação do mesmo durante as atividades podem nos dar ótimas dicas sobre este quadro... Observar a marcha, a corrida, ou mesmo um simples apoio unipodal e a presença de um Trendelenburg podem nos dar dicas importantes sobre o quanto ainda falta de musculatura estabilizadora do quadril nos pacientes, se associarmos isso a uma avaliação do gesto esportivo, temos uma chance ainda maior de sucesso.
Com relação ao que o colega JoaoJr colocou sobre estes fatores poderem ou não estar relacionados à perda da cirurgia, eu creio que podem sim, principalmente se associados a uma má técnica e/ou qualidade do enxerto, por situações assim vemos o quanto é importante o contato do cirurgião com o fisioterapeuta e de ambos com o educador físico que dará sequencia ao trabalho após o tratamento.
Um abraço!
Acredito que, além dos fatores relacionados à cirurgia, as alterações biomecânicas são muito importantes para o risco de uma nova lesão. Na verdade vou mais longe, acredito que possam ser ainda mais importantes.
Um trabalho de Paterno publicado no volume de out de 2010 do AJSM, mostrou que, dentro dos primeiros 12 meses da liberação para o retorno ao esporte, a maior parte das lesões de LCA ocorreram no joelho contra-lateral e estavam relacionadas com as alterações biomecânicas comentadas. E como foi comentado pelo Gustavo Nakaoka, é isto que as pessoas que trabalham com reabilitação relatam, mesmo sem as facilidades da avaliação cinética, cinemática, ou mesmo de uma câmera de vídeo.
Abraços
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