Radiografia no Estudo do Impacto Femoroacetabular

Olá Amigos do SMB!

Um dos grandes desafios na medicina do esporte são as dores da região inguinal e quadril. Dentre as diferentes causas possíveis para esta queixa está o impacto femoroacetabular (FAI). Este ocorre quando há compressão entre o acetábulo e colo do fêmur, o que pode levar à lesão de estruturas locais, como o labrum acetabular que está interposto.

O impacto pode ser tipo Pincer (componente acetabular), Came (componente femural) ou Misto.

O diagnóstico é clínico, com utilização de exames de imagem para comprovação. É importante ao exame, avaliar se a dor desencadeada pelos testes para FAI apresenta as características da queixa clínica, pois há diversas outras causas de dor nesta região que devem ser contempladas.

O exame de imagem mais acessível para a investigação de FAI é a radiografia, e dependendo do cenário pode ser o único disponível. O objetivo deste post é apresentar alguns dos principais achados radiográficos do FAI de forma prática.

A Radiografia AP da Bacia com raio focado na sínfise púbica e MMII em rotação interna é amplamente utilizada, pode trazer muitas informações acerca do FAI. A esta imagem pode-se associar AP de quadril, perfil, Dunn, cross-table, entre outros estudos radiográficos.

Transição normal entre cabeça e colo do fêmur.

                   

Deformidade tipo came em pistol grip (cabo de pistola)

Transição cabeça-colo na incidência cross-table, menos de 10mm é indicativo de FAI tipo came.

Cobertura normal. Linha passando pelo bordo lateral do acetábulo forma ângulo entre 25° e 39° com linha vertical, ambas linhas passando pelo centro da cabeça do fêmur. Abaixo de 25°, displasia. Acima de 39° supercobertura, possível impacto.

No quadril normal a fossa acetabular encontra-se lateral à linha ilioisquiática (foto da esquerda). A direita, coxa profunda, fossa acetabular ultrapassa a linha ilioisquiática.

A esquerda relação normal entre parede anterior (medial, setas brancas) e posterior do acetábulo. Na imagem da direita, sinal do crossover de retroversão acetabular –cruzamento da parede anterior lateral à posterior na porção cranial.

A avaliação da radiografia de quadril em casos de suspeita de FAI pode ser muito útil na elucidação diagnóstica. É importante que o médico do esporte sistematize esta avaliação na busca destas alterações e interpreta os achados de acordo com a clínica de cada paciente.

Dividir para Conquistar?

                Caro leitor, este post é um pouco diferente dos que você está acostumado a ler no blog. Nele não discutiremos lesões ou reabilitação no esporte, não abordaremos temas de nutrição esportiva, não discutiremos fisiologia do exercício. Apesar disso, talvez este seja o texto que melhor representa a medicina do esporte entre todos que publicamos até hoje em nosso blog.

                O objetivo deste post é chamar a atenção para a necessidade para uma medicina que entenda o paciente como uma pessoa, não como um coração, um joelho ou qualquer outro pedaço de alguma coisa. Uma pessoa é a complexidade de corpo, mente, espírito, estilo de vida, ações, pensamentos, angústias, relacionamentos... Realmente impossível compreendermos esse todo, mas devemos tentar chegar o mais próximo possível. Acredito que seja esta a melhor forma de ajudarmos nossos pacientes, as pessoas que nos procuram em momentos de dificuldade.

                Certamente é muito mais fácil apelar para o Cartesianismo, dividir e especializar. Muitas vezes os resultados imediatos podem ser substancialmente mais satisfatórios quando fechamos os olhos para o todo. Uma infiltração com corticoesteróides em um tendão doente o fará ser o melhor médico do mundo para o paciente que teve a dor “tirada com a mão”. Já uma recuperação bem planejada que objetive recuperar a estrutura lesionada e corrigir fatores desencadeantes (aqui vale lembrar: corpo, mente, espírito), pode demorar certo tempo para trazer resultados - isso se você conseguir que seu paciente entenda e se comprometa com o plano de trabalho. Além disso, mesmo com o comprometimento total ao tratamento, os resultados não são tão previsíveis quanto os da infiltração com corticoide ou do uso prolongado de anti-inflamatórios.

A medicina vive um momento Frankenstein, mostrando dificuldades em entender o todo.

Mas então, por que insistir nesta abordagem? Ela é demorada, trabalhosa e certamente menos custo-efetiva (em termos de dinheiro, remuneração por hora de trabalho).

Devemos insistir por acreditar estar fazendo o melhor para nossos pacientes.

                Algumas vezes, de fato, avaliações e tratamentos específicos são muito bem-vindas. Uma avaliação com cirurgião de pé e tornozelo me parece muito bem indicada no caso de uma instabilidade crônica de tornozelo que não responde a uma boa reabilitação. A própria infiltração com corticoesteródes pode ter seu espaço em casos selecionados. Esta, entretanto, não deve ser a principal forma de prover saúde, mas sim ser usada para problemas pontuais.

Exceto para o caso de você ser o médico da família Addams, é importante que entenda seu paciente como um todo.

                Acredito que para desenvolvermos uma medicina que contemple o ser humano como um todo tenhamos que voltar a nossas raízes, reaprender com o médico de tempos remotos, o médico da família. Vejo alguns esboços deste retorno à busca do todo na medicina e fico feliz de que a medicina do esporte, na última década, seja um grande exemplo desta busca. Conheço muitos colegas que mantém esta visão apesar dos conselhos dos mais experientes (e bem sucedidos) colegas sobre a necessidade de se subespecializar. Ao invés disto buscamos ampliar mais a visão, nos relacionando e trocando experiências com colegas de outras especialidades, educadores físicos, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas. Continuamos nadando contra a correnteza.

Fábula dos homens cegos e o elefante. Nenhum deles realmente percebe o animal.

Para finalizar, deixo este link do Departamento de Medicina de Família da Universidade de Wisconsin:

http://www.fammed.wisc.edu/integrative

É a página de Medicina Integrativa. Sim, algo com muito espaço para picaretagem (mas não acontece o mesmo na medicina do esporte, com todos estes prescritores de anabolizantes usando o nome de nossa especialidade?), mas com muitas pessoas sérias também.

Avaliação em Campo

            O atendimento em campo vai muito além de jogar um "spray mágico" ou "água benta" como muitas pessoas pensam. Logicamente, que o atendimento proposto a seguir pode servir para muitos locais como quadras, pistas, ruas, piscinas, ... A avaliação deve respeitar os preceitos básicos do atendimento de primeiros socorros.

            Usamos o famoso ABCDE:

A (airway) - vias aéreas

B (breathing) - respiração

C (circulation) - circulação/sangramento

D (disability) - avaliação neurológica

E (evaluation/extremity) - exposição e avaliação de extremidades

            A maior parte das lesões esportivas não apresentam risco de vida para os atletas. Por isso, vemos poucos atendimentos com avaliação do ABC. Nessa primeira parte é importante ter treinamento em BLS (basic life suport) e PHTLS (pre hospital trauma life suport). Pontos cruciais são identificação de uma possível parada ou lesão mais grave e conduzir o caso de maneira correta.

            Avaliação neurológica passa desde descartar os sintomas de concussão que são listados na ferramenta de avaliação SCAT 2. Uma vez confirmada ou descartada concussão deve-se checar sensibilidade distal, função motora e pulsos periféricos.

            Sempre que houver evidência de fratura ou luxação deve-se checar sensibilidade e pulso antes e depois da imobilização também. Além disso, deve-se evitar redução de articulações luxadas ou com fratura em campo, ainda mais por leigos.

            Em relação a decisão de continuar ou não, os atletas devem ser afastados do jogo se:

1. sofrerem concussão ou tiverem suspeita,

2. tiverem lesão articular que afetam significativamente a amplitude de movimento,

3. tiverem crepitação óbvia, deformidade focal dolorosa, indicação de fratura de ossos longos,

4. tiverem instabilidade articular significativa,

5. não conseguirem suportar o próprio peso,

6. não desejarem continuar,

7. não conseguirem desempenhar funções básicas do seu esporte ou posição,

            É importante lembrar que alguns esportes não permitem que atletas continuem jogando enquanto estiverem com sangramento ativo. Outros não permitem atletas alcolizados. Em alguns casos existe limite de atendimento médico ou até mesmo desclassificação quando a mesma ocorre. Portanto, é importante conhecer as regras específicas da cada esporte.

link para acesso do SCAT 2 em inglês: http://www.cces.ca/files/pdfs/SCAT2[1].pdf

ECG do Atleta.

  Caros amigos do SMB, este post é uma sugestão de leitura do artigo “Electrocardiographic Findings Suggestive of Cardiomyopathy: What to Look for and What to Do Next”, publicado em março de 2013 no periódico Current Sports Medicine Reports. É uma interessante revisão sobre coração de atleta e as mais importantes causas de morte súbita no esporte.

      Os exemplos de ECGs são muito educativos, vale uma breve visão preliminar:

Achados comuns em atletas: bradicardia, repolarização precoce (setas) e critério de voltagem para sobrecarga de VE. Não indicam investigação adicional.

 

Variante normal de repolarização em atleta de origem africana: ST em cúpula seguido por inversão de onda T (V1-V4). Há também distúrbio de condução pelo ramo direito (seta verde) e critério de voltagem para sobrecarga de VE. Este padrão comumente desaparece durante o teste de esforço. Importante salientar que esta variação não costuma ocorrer além de V4, o que demandaria investigação adicional.

Cardiomiopatia Hipertrófica. Onda T invertida profunda estendendo-se para derivações laterais (I, aVL, V5, V6).

 

Cardiomiopatia Hipertrófica. Onda T invertida em derivações laterais, depressão de ST V4-V5.

 

Displasia Arritmogênica de VD. Onda T invertida V1-V4, onda Epsilon (seta).

Cardiomiopatia não-compactada (VE). Depressão de ST em derivações inferolaterais.

 

     Vale a leitura do artigo! Veja também os seguintes artigos sobre achados normais e anormais no ECG de atletas!

        http://bjsm.bmj.com/content/47/3/125.full

        http://bjsm.bmj.com/content/47/3/137.full

Abraços!