Atualizações no Exame Pré Participação

            Boa noite aos leitores do blog, hoje irei comentar alguns pontos novos nas avaliações pré participação em atletas, trata-se de uma revisão de 2011 da revista Clinics in Sports Medicine. O artigo fala sobre os exames realizados pelos norte-americanos, baseado nas recomendações da American Heart Association e American College of Sports Medicine de 1996 e atualizado em 2007 sobre screening cardiovascular.

            O primeiro ponto em relação ao exame é a necessidade de padronizar o exame, questionários aplicados no colegial e faculdades apresentam respostas erradas comprometendo a avaliação. Além disso, os profissionais responsáveis não apresentam o mesmo treinamento dos profissionais que realizam o mesmo exame na Itália.

            Em relação a atualizações do exame pré participação 4 pontos principais foram relatados: 1. Concussão, 2. Atleta Mulher, 3. Traço Falciforme e 4. Atletas com necessidades especiais(atletas paraolímpicos e com deficiência intellectual).

            Na concussão, tem sido incluídos testes neuropsicológicos e realizados protocolos de retorno ao esporte. Investigação sobre distúrbios alimentares e disfunção menstrual devem ser parte integrante da avaliação da mulher atleta. Apesar de ainda não ser uma recomendação universal, a National Collegiate Athletic Association (NCAA), tem incluído o screening em atletas que não tenham sido previamente investigados. Finalmente, os atletas com necessidades especiais foram destacados para terem uma avaliação cada vez mais individualizada, levando-se em conta qual é a sua limitação e qual é o esporte praticado.

            Outra sugestão seria a realização de um questionário virtual, no qual, o atleta poderia respondê-lo em sua própria casa, padronizando o teste por todo o país, além da comodidade de realizá-la.

The preparticipation physical examination: an update

Seto CK.

Clin Sports Med. 2011 Jul;30(3):491-501

Lesões no Rugby Feminino (Copa do Mundo de Rugby 2010 – IRB)

            Bom dia leitores do blog, o tema dessa semana aborda um esporte que esteve em pauta neste mês de outubro, com a realização da Copa do Mundo Masculina de Rugby na Nova Zelândia e da participação brasileira no Panamericano de Guadalajara.

            Em artigo publicado no British Journal of Sports Medicine em setembro de 2011 foram relatados dados de lesões que ocorreram durante a Copa do Mundo Feminina de Rugby de 2010 da International Rugby Board (IRB).

            Os problemas mais comuns encontrados foram: lesões dos ligamentos dos joelhos (15%), lesões dos ligamentos do tornozelo (13%) e concussão (10%). Os locais mais acometidos foram: joelho (28%), cabeça/face (23%) e tornozelo (13%). Os dados obtidos durante a mesma competição em 2006, são similares.

            A jogada onde ocorrem a maioria das lesões é o tackle, sendo que o jogador que o recebe apresenta maior chance de lesão em relação ao jogador que o realiza.

            Em resumo: 1. Apenas uma lesão ocorreu durante os treinos, 2. Lesões ligamentares de joelho são as mais comuns, 3. O tackle é a maior causa de lesões, 4. O risco de lesão é menor entre as mulheres em relação aos homens durante competições internacionais.

Boa noite amigos do Sports Medicine Brasil! Para o post desta semana convidamos Gustavo Nakaoka, um colega que vem deixando importantes contribuições nos comentários que faz no blog. Seguem as palavras de nosso amigo:

LCA: Operar ou não?

A cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA) é, nos dias de hoje, uma das mais estudadas na ortopedia, mesmo assim ainda é muito difícil identificar quais indivíduos são candidatos (ou não) para a ligamentoplastia.

A lesão do LCA apresenta efeitos potencialmente deletérios no que diz respeito à função muscular, cinemática, estabilidade articular e propriocepção do joelho.

A abordagem terapêutica desta lesão pode ser feita de duas maneiras: conservadora e cirúrgica. Contudo, ainda não há consenso na literatura sobre qual tratamento possibilita um melhor resultado funcional.

Antigamente os trabalhos apontavam resultados ruins no tratamento conservador, reforçando a preferência pela intervenção cirúrgica. Com isso, ainda hoje a grande maioria dos médicos indica a reconstrução do LCA principalmente para pacientes que desejam praticar atividades físicas em alto nível, isso porque a taxa de indivíduos operados que retornam ao esporte é alta e também crê-se que esportes com gestos como saltos, movimentos de pivô e mudanças súbitas de direção inevitavelmente resultariam em instabilidade articular em um joelho deficiente do LCA.

Sendo assim, o objetivo primário da ligamentoplastia é promover estabilidade articular e retorno seguro do paciente ao nível de atividade desejada, contudo, poucos estudos mostram que a reconstrução do LCA efetivamente reestabelece a estabilidade dinâmica do joelho, ou mesmo permite retorno total às atividades praticadas antes da ruptura, na maioria dos indivíduos.

Pessoas com deficiência nesse ligamento que apresentam instabilidade articular dinâmica e incapacidade de retornar às suas atividades prévias à lesão são denominadas “noncopers”. Porém, alguns aparentemente são capazes de estabilizar seus joelhos dinamicamente mesmo em esportes que demandem gestos como o pivoteamento, tais indivíduos são denominados “copers”, uma vez que conseguem retornar às suas atividades pré-lesão sem episódios de falseio e, sendo assim, não necessitariam passar pelo procedimento cirúrgico. Ainda há uma terceira categoria, na qual encontra-se a maioria das pessoas com deficiência do LCA, a dos “adapters”. Nela se encaixam indivíduos com lassidão acima de 3mm (se comparada ao membro contralateral) durante o exame inicial e são aptos a evitar episódios de instabilidade ao mudarem hábitos e níveis de atividade.

Pesquisas mostram que, com o devido trabalho de fortalecimento e treino sensório-motor, pessoas com ruptura do LCA apresentam bom prognóstico a curto e médio prazo, entretanto tais indivíduos tendem a diminuir seus níveis de atividade após a lesão. Também existem trabalhos apontando que de 19 – 82% das pessoas que passaram pelo tratamento conservador da lesão do LCA conseguem retornar à prática esportiva no nível pré-lesão e que de 8 a 82% dos que realizam a ligamentoplastia e tratamento pós-operatório retornam no mesmo nível.

Atualmente, diversos grupos de pesquisa fazem acompanhamentos constantes em indivíduos elegíveis ou não para o tratamento conservador que, após separados nos grupos “copers”, “noncopers” e “potencial copers” (indivíduos que podem, com o devido treinamento retornar às atividades sem necessidade de cirurgia), são submetidos ao tratamento adequado. Tais grupos, após follow ups que chegam a 15 anos, sugerem que um nível satisfatório de atividade pode ser alcançado com alterações das atividades de vida diária e reabilitação neuromuscular adequada, diminuindo assim a necessidade da ligamentoplastia; além de um grupo mostrar uma tendência de “potencial copers”, após tratamento conservador, obterem sucesso no retorno às atividades esportivas sem apresentar episódios de instabilidade ou diminuição funcional em 72% dos casos.

Sendo assim, ainda não existe consenso em como identificar indivíduos elegíveis ou não para o tratamento conservador ou ligamentoplastia o que diminuiria consideravelmente as consequências deletérias de um tratamento mal indicado.

Gustavo B. Nakaoka

Fisioterapeuta

Especialista em Fisioterapia Musculoesquelética pela ISCM-SP

Especializando em Fisiologia do Exercício e Biomecânica do Aparelho Locomotor pelo IOT - HC FMUSP

Referências:

1. Kaplan Y. Identifying individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee as copers and noncopers: a narrative literature review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):758-66.

2. Snyder-Mackler L, Risberg MA. Who needs ACL surgery? An open question. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):707-7.

Abuso, Perseguição e Bullying no Esporte

            Boa noite leitores do blog Sports Medicine Brasil, o tema abordado essa semana é sobre abuso, perseguição e bullying no esporte. Em setembro de 2011, a Canadian Academy of Sports and Exercise Medicine emitiu seu posicionamento no Clinics Journal of Sports Medicine.

            Para começar são definidos cada uma dessas modalidades de agressão:

1.                    Abuso é definido como padrão de mau trato físico, sexual, emocional ou negligência por uma pessoa na posição de cuidadora resultando em atual ou potencial dano para o atleta.

2.                    Perseguição é definida como ato único ou múltiplo de comportamento indesejado ou coercivo por alguém em posição de autoridade sobre o atleta que pode ser potencialmente lesivo. A perseguição é caracterizada por abuso de poder .

3.                    Bullying é definido como padrão de comportamento entre os atletas que incluem agressões físicas, verbais ou psicológicas potencialmente lesivos. O bullying é baseado no desequilíbrio de poder entre atletas e incluem ausência de provocação.

Muitas dessas práticas podem ser consideradas comuns no meio esportivo e até mesmo necessárias para obtenção do sucesso. No entanto, podem ter consequências terríveis para as pessoas que sofreram este tipo de injúria.

            Alguns sinais como perda de performance, desenvolvimento de patologias psicológicas (ansiedade, depressão), queixas de lesão, obsessão por treino, distúrbios de alimentação, baixa alto estima, abuso de álcool e/ou drogas.

            Cabe aos profissionais de saúde envolvidos em equipes identificar padrões sugestivos de abuso, perseguição e bullying e ajudar a evitar esses padrões de danos aos atletas, sejam eles crianças ou adultos.

Relação da musculatura lombopélvica com lesões musculares de membros inferiores

Olá leitores do Sports Medicine Brasil! Dando seqüência ao último post, essa semana discutiremos um assunto muito importante na medicina do esporte: musculatura lombopélvica e lesões no esporte.

No último volume do JOSPT foi publicado um estudo que avaliou a relação da área de secção transversa (CSA) de músculos lombopélvicos com o risco de lesões musculares nas coxas de jogadores de futebol australiano. A CSA dos músculos multifidos (MF), quadrado lombar (QL) e psoas maior (PM) foi aferida através de ressonância magnética (RM) e as lesões musculares foram registradas pelos médicos dos clubes durante a pré-temporada.

Os atletas que apresentavam menor CSA do MF apresentaram maior risco de lesão muscular de coxa, não observando-se associação entre a CSA do QL e PM com o risco de lesões durante a pré-temporada.

O músculo MF é um dos estabilizadores locais mais bem estudados (estabiliza segmentos lombopélvicos para que os movimentos do esporte fluam de forma eficiente e segura). A maior parte das publicações mostra que a manutenção de uma pequena contração deste músculo é suficiente para gerar estabilidade lombopélvica. Para que haja segurança na maioria dos esportes, portanto, o MF deve apresentar características de endurance.

Esses resultados nos mostram que, possivelmente, em esportes de colisão e com alta demanda muscular, uma maior geração de força pelo MF poderia ser necessária para evitar lesões. Portanto, poderíamos avaliar a área de secção transversa do MF na pré-temporada de determinados esportes, com o intuito de identificar atletas com necessidade de realizar trabalhos específicos de prevenção. Outra estratégia seria incluir treinamento específico para todos atletas, evitando assim gastos com exames complementares. A utilização de qualquer uma destas ações pode favorecer a prevenção de lesões musculares em esportes que exijam alta demanda.

J Orthop Sports Phys Ther 2011;41(10):767-775, Epub 4 September 2011. doi:10.2519/jospt.2011.3755

Pontos Importantes

Boa função dos estabilizadores lombopélvicos é importante na prevenção de lesões no esporte.

Menor CSA dos multifidos pode ser um fator de risco para lesões.

Possivelmente, além do endurance do MF, também sua força pode ser importante para prevenção de lesões em determinados esportes.

Estabilidade do Core e Performance

            Boa noite a todos, o assunto desta semana é sobre a estabilidade de Core e performance. O Core é composto por músculos do tronco e da pelve formando um quadrado capaz de estabilizar a coluna e a pelve. A estabilidade do Core, pode ser atribuída a três fatores principais: estabilizadores passivos (coluna), estabilizadores ativos (músculos) e controle neuromuscular.

            Os treinos de estabilidade do Core foram muito utilizados para prevenção de lesões, no entanto, ainda existem controvérsias em relação ao potencial aumento de performance.

            O estudo realizado utilizou o agachamento com os dois pés, na qual, o movimento era analisado e foram dados alguns pontos em relação a estabilidade. Para testar a performance foram realizados 5 testes diferentes, afim de conferir, agilidade, força, potência, velocidade.

            Nesse estudo a única relação entre a estabilidade do Core e melhora de performance foi no arremesso da “medicine ball”, não sendo observados melhora de performance em relação a agilidade, sprint ou plataforma de salto. Acredito que o trabalho de estabilidade de Core é de fundamental importância, no entanto, ainda precisamos ter cautela para afirmar todos os benefícios dessa prática.

Artigo extraído do The International Journal of Sports Physical Therapy

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=a%20pilot%20study%20of%20core%20stability%20and%20athletic%20performance

Berço de Campeões ou Campeões desde o Berço?

            Boa noite a todos, o tema desta semana baseia-se no artigo do British Journal of Sports Medicine escrito por Andres E Carillo e colaboradores em 2011. Nele os autores abordam questões como genética e evolução das espécies para explicar o domínio Africano nas provas de maratona.

            Desde 1960, quando iniciaram suas participações em maratonas internacionais, os atletas do leste da África vêm liderando o pelotão de frente nas corridas de longa distância, e hoje detêm os 10 melhores tempos.

            Obviamente o treino em grandes altitudes, maiores níveis de atividade física, resistência a fadiga, economia de corrida e genética são alguns dos fatores responsáveis por tal domínio, entretanto, ainda existem mistérios por trás do sucesso desses corredores. A conexão entre fatores de desenvolvimento nos primeiros anos de vida e alta performance ainda não recebem muita atenção.

            Em humanos, a atividade física nos primeiros anos de vida aumenta a massa do ventrículo esquerdo, proteínas miofibrilares, coordenação motora e reduz o nível de citocinas inflamatórias na idade adulta. Além disso, velocidade de processamento também está ligada a maior atividade física através da possível estimulação de fatores tróficos e desenvolvimento neuronal ou aumento da circulação cerebral pela maior vascularização.

            Aumentam as evidências de que a exposição precoce a grandes altitudes e seus conseqüentes ajustes metabólicos durante os períodos iniciais do desenvolvimento podem influenciar numa melhor performance física posteriormente. Como indicador disto, os 13 melhores maratonistas do leste africano nasceram em lugares com altitude superior a 1500 m. Além do que, os fatores genéticos transmitidos através das gerações podem levar a uma melhor adaptação desses indivíduos até mesmo no pré-natal.

Avaliação da Síndrome Compartimental

Esta semana nosso post em medicina do esporte trata de um assunto pouco elucidado, a investigação da síndrome compartimental crônica relacionada ao exercício (CECS). O British Journal of Sports Medicine do mês de setembro publicou um artigo sobre avaliação minimamente invasiva da CECS. Neste artigo os autores australianos Hislop e Batt expõe o problema de não haver um protocolo universalmente aceito para avaliação da CECS, e de não haver um consenso de como devemos realizar esta avaliação.

No artigo os autores sugerem que devemos evitar inserções desnecessárias de agulhas. Apesar de, em mãos experientes, o índice de complicações ser baixo, o exame é invasivo e não está livre destas. Algumas são importantes, como infecções, lesões neurovasculares e risco de sindrome compartimental aguda necessitando de fasciotomia de urgência. Portanto, na opinião dos autores, qualquer protocolo que limite a inserção de agulhas deve ser promovido.

Sobre a avaliação em casos com sintomas bilaterais, que correspondem a 75 a 90% dos casos, o artigo advoga pelo teste apenas na perna mais sintomática. Assim, se o teste for positivo e o paciente apresentar clínica compatível no membro contralateral, considera-se o caso como bilateral. Os autores também são contra a avaliação da pressão em diversos compartimentos pois os pacientes geralmente apresentam clínica em apenas um, ou no máximo dois, compartimentos. Da mesma forma o artigo recomenda que não utilizemos medições pré-exercício pois sabe-se que a pressão compartimental de repouso é entre 0 e 8 mmHg, e para a aferição em repouso são necessárias inserções extras.

Na falta de um protocolo consagrado, o uso de testes menos invasivos é algo que deve ser considerado. Por outro lado existem autores que recomendam protocolos mais invasivos, inclusive um destes protocolos foi publicado no mesmo volume do Britsh Journal of Sports Medicine.

Workshop de Emergências no Futebol

Boa noite aos nossos leitores do blog, essa semana tivemos um curso de Emergências no Futebol da FIFA realizado nos dias 13 e 14 de setembro, pelo Dr. Efraim Kramer responsável pela organização da parte médica da Copa do Mundo de 2010 na África do Sul.

O curso explorou desde assuntos relativos a organização, conhecimento adequado do local de trabalho, que podem ser desde as instalações de treino até os grandes estádios da copa, evacuação para hospitais, tipos mais comuns de emergências no futebol, protocolos de atendimento, entre outros.

A Copa do Mundo é o maior evento esportivo do planeta capaz de mudar todo o pais por pelo menos 6 semanas. Para garantir que jogadores, organizadores, autoridades e torcedores do mundo possam dispor de atendimento médico de qualidade é necessário boas instalações dentro dos estádios e em seu trajeto, além de equipe médica bem treinada e pronta para realizar qualquer procedimento.

Dentre os problemas mais comuns que ocorrem dentro de um estádio de futebol estão: epilepsia, hipoglicemia, mal súbito cardíaco, lesões cervicais e asma. Os protocolos de atendimento utilizados na África do Sul foram apresentados, além, das listas de equipamentos e medicamentos necessários para a competição.

Ocorreu também, treinamento prático em relação a imobilização de pacientes, atendimento de espectadores e jogadores que sofreram colapso em diversas áreas  do estádio, dos gramados até as arquibancadas. Mostrando as particularidades do atendimento no futebol.

Prevalência de Overtraining em Jovens Atletas Ingleses

            Boa noite a todos, nosso artigo de hoje fala sobre overtraining em atletas jovens ingleses. Este artigo foi publicado em 2011 no jornal Medicine and Science in Sports and Exercise.

            Inicialmente, definiu-se overtraining como diminuição ou decréscimo de performance, em atletas hígidos, que pode persistir por semanas até meses. Podendo estar associado com sintomas inespecíficos como distúrbios de humor, aumento da percepção de esforço durante treino ou competição, aumento na incidência de doenças de via aérea superior, perda de apetite, distúrbios do sono e sentimentos de depressão.

            Até hoje a carga de treino e o repouso inadequado são os principais fatores causadores de tal síndrome, no entanto, questiona-se o papel dos estressores psicossociais no quadro. No estudo, participaram 376 atletas de 19 modalidades diferentes que praticavam seus esportes de 4 a 8 anos, com níveis de treinamento diferentes, apresentavam média de idade de 15 anos. 

            Cerca de 29% dos atletas referiram apresentar o quadro de overtraining em algum momento de suas vidas, as mulheres apresentaram um incidência um pouco maior em relação aos homens. Esportes individuais também apresentavam maior incidência em relação aos esportes coletivos e o nível de treinamento se competiam em nível regional ou estadual em relação aos atletas que competiam em âmbito nacional ou internacional. Além disso, o fato de dispor de menos de 5 horas semanais para atividades de lazer fora do esporte demonstrou ser um fator de risco para o desenvolvimento do quadro.

            Os sintomas apresentados pelos jovens atletas foram semelhantes aos desenvolvidos em adultos, excetuando a maior incidência entre as jovens em relação aos garotos.

            Ainda há muito a se conhecer sobre o overtraining, desde as causas dessa síndrome até ferramentas diagnósticas e de controle. Mas, deve-se lembrar que existem cada vez mais evidências que os fatores psicológicos estejam mais envolvidos nesse processo.

Prevalence of Nonfunctional Overreaching/Overtraining in Young English Athletes.

Nuno F. Matos, Richard J. Winsley and Craig A. Williams

Medicine and Science in Sports and Exercise 2011