Bom dia fãs do esporte e amigos do Sports Medicine Brasil, nesta quarta feira iremos abordar um assunto que é um dos grandes paradigmas da medicina esportiva: avaliação pré-participação. Buscando no European Heart Journal, uma revisão de janeiro de 2011 me chamou atenção, escrita por grandes estudiosos do assunto como o Dr. Domenico Corrado e o Dr. Antonio Pelliccia, entre outros grandes nomes.
Inicialmente, são definidos dois grupos de atletas: 1. Atletas Competitivos (geralmente ≤ 35 anos) que participam de times organizados ou esporte individual que requer treinamento sistemático e competição regular alcançando performance atlética excelente e 2. Atletas Recreativos (geralmente ≥ 35 anos) participantes em uma grande variedade de esportes recreacionais com intensidade variando entre moderada a vigorosa, sem treino sistemático ou busca de alta performance.
No primeiro grupo de atletas competitivos existe grande discussão em relação ao protocolo de avaliação pré-participação americano e o europeu (italiano). O principal ponto de discussão ocorre na utilização do ECG como ferramenta para triagem de doenças cardíacas (cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica de ventrículo direito, síndrome do QT longo, padrão de Wolff-Parkinson-White). O estudo italiano foi o único que comprovadamente demonstrou redução na incidência de morte súbita, na qual, foi utilizado o ECG. No entanto, o uso de tal recurso apresenta um aumento no custo de avaliação do atleta, pois, 9% tem achados positivos, 2% apresentaram distúrbios cardiovasculares e 0,2% foram desqualificados por apresentarem potenciais doenças cardíacas letais.
O segundo grupo de atletas recreacionais enfrenta grande heterogeneidade, de maneira geral o ECG de repouso tem pouca valia em questão diagnóstica, sendo o teste de esforço uma ferramenta mais interessante. Em indivíduos assintomáticos as pessoas que mais se beneficiam em realizar o teste são aqueles que apresentam fatores de risco para doença aterosclerótica, como idosos do sexo masculino, dislipidemia, história familiar positiva para DAC, tabagismo, diabetes. No entanto, a utilização tanto de ECG como de teste de esforço em indivíduos de meia idade ou idosos necessita de maiores investigações.
A grande dúvida em relação a avaliação pré-participação em atletas de alta performance é que o ECG pode levar a investigações cardíacas desnecessárias , aumentando o custo para a saúde. Alem disso, um estudo recentemente publicado no Journal of the American College of Cardiology em março de 2011(Steinvil et al., 2011) sobre avaliação com ECG e não demonstrou diminuição no risco de morte súbita.
Em relação a avaliação pré-participação em praticantes de atividade física, existe grande heterogeneidade entre os participantes, sendo necessário reconhecer fatores de risco cardiovascular, condicionamento físico. Apesar, das recomendações da European Society of Cardiology e da American College of Cardiology/American Heart Association de se utilizar teste ergométrico antes de se iniciar atividade física de alta intensidade, não existem evidências de que essas práticas realmente diminuem morbidade e mortalidade em indivíduos assintomáticos sem riscos carvdiovasculares. Todas as pessoas realmente necessitam uma bateria de exames antes de iniciar atividade física?
2 comentários:
Infelizmente para muitos a medicina mercantilista é o que determina a conduta. Não tenho dúvidas que não é necessário que todo mundo faça ECG, TE e ECO para poder fazer sua corrida ou puxar um ferro. Além disso, esse tipo de atuação leva a custos desnecessários. Não só custos mas investigações desnecessárias, com exames falso positivos levando a solicitação de exames mais complexos (muitas vezes invasivos), gerando ansiedade e muitas vezes criando uma série de preocupações infundadas.
Devemos lembrar também que os exames são chamados "complementares" por algum motivo. É ridículo pedir uma série de exames e não saber realizar uma anamnese.
Concordo com o comentário do Gustavo. E acrescento um exemplo: qual o valor (sensibilidade e especificidade) de um teste ergométrico solicitado para um adulto jovem sem fatores de risco?
-Ah, mas... no mercado é diferente!
-Nem tudo que lemos conseguimos transferir para a realidade!
Quantas vezes teremos que ouvir comentários como esses?
-Tem que ter bom censo.
Será?
Acho que a cada dia procuramos subsídios para que possamos tomar decisões importantes com nosso paciente. Sem que ele ,desnecessariamente ,perca seu tempo sem ganho adicional.
Na minha opinião e da medicina baseada em evidência, temos que sempre pensar em custo benefício. Deixemos nossas opiniões de lado. Vamos seguir as melhores evidências disponíveis.
Vamos parar de fazer uma medicina denfensiva, como a norte americana ,no geral, pois ela está falida e tentando criar reformas para que sua população tenha melhor acesso a saúde.
Não precisamos criar uma demanda para nossa especialidade partindo de uma infundada proposta. Temos muitos campos de atuação, e precisamos, sim, melhorar nossa formação e nos tornarmos " Médicos do Esporte" resolutivos e coerente com a ciência e também com nossa realidade. Grande abraço a todos,
Felipe
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